8. Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico: la deshidratación y la sobrehidratación
La falta y el exceso de agua en el organismo se deben a situaciones que desequilibran acusadamente el balance hídroelectrolítico en negativo o en positivo, dando lugar a cuadros de deshidratación y sobrehidratación respectivamente.
8.1. Concepto, causas, consecuencias y tipos de deshidratación
La deshidratación se produce cuando la ingesta de agua no compensa las pérdidas renales (por orina), insensibles (por respiración y por sudor), digestivas (a través de las heces y demás secreciones que abocan al intestino) ni accidentales (en forma de hemorragias y exudados) al ritmo que éstas se producen, lo cual da lugar a intervalos de balance hídrico negativo que derivan en una disminución de la masa corporal total.
En la mayoría de los casos la deshidratación implica la fuga de solutos, básicamente de sodio y cloro, que aparecen en concentraciones variables como componentes del sudor, la diarrea, los vómitos o cualquier otro fluido corporal. Según sea la cantidad y la proporción entre agua y electrolitos perdidos, se distinguen tres tipos de deshidratación: isotónica, hipertónica e hipotónica, que pueden ser más o menos graves en función de la pérdida de peso asociada. Véanse las tablas 2.5 y 2.6.
Los síntomas de la deshidratación suelen aparecer cuando las pérdidas de agua corporal superan el 3% del total. El organismo responde activando los mecanismos antidiuréticos mediados por la ADH y disparando la sensación de sed. Ésta, en un principio se intensifica con la menor secreción salival aunque suele manifestarse con cierto retraso respecto al inicio real del proceso de deshidratación. Si éste progresa el conjunto de secreciones acuosas digestivas se ve afectado causando náuseas y dolor gástrico.
A medida que el déficit hídrico se agudiza, la orina se vuelve más escasa y concentrada hasta alcanzar el mínimo nivel de diuresis necesario para eliminar la carga osmótica diaria. Con el fin de ahorrar agua, los riñones pueden concentrar la orina hasta un tope situado entre 1200-1400 mOsm/l, así una carga osmótica de 600 mOsm/l generará 0,43 litros de orina aproximadamente. Recuérdese que, una vez alcanzado el nivel máximo de concentración, se saturan los receptores renales de la ADH, quedando la recuperación del balance hídrico a expensas del impulso de beber generado por la sed. Véase el apartado 7.2.
Por otro lado, se elevan los niveles de aldosterona que, como ya se ha descrito, propicia la recuperación del menguante volumen extracelular favoreciendo la reabsorción de sodio y de agua en paralelo a la eliminación de potasio. La aldosterona no solo desempeña su función en el riñón, también es capaz de recuperar agua y sodio a partir del sudor y de la orina ya formadas desde los conductos glandulares y las paredes de la vejiga urinaria respectivamente, lugares donde operan transportadores Na+/K+ sensibles a la aldosterona.
Como se explicará con más detalle en posteriores apartados, la disminución del sudor propiciada por la aldosterona ante el creciente déficit hídrico, puede llegar a comprometer la eliminación de calor por transpiración lo que, especialmente en ambientes calurosos, comporta un mayor calentamiento corporal. Al mismo tiempo, se ven forzados los mecanismos de eliminación de calor al nivel circulatorio y pulmonar, lo que se manifiesta con un aumento del riego periférico y del ritmo de ventilación que pueden derivar en taquicardia y taquipnea respectivamente.
Por otro lado, el déficit general de agua obliga al compartimento intracelular e intersticial a ceder parte de su contenido acuoso para mantener el volumen plasmático. Uno de los principales tejidos afectados por esta fuga es el músculo esquelético lo que se traduce en un menor rendimiento físico y en una mayor sensación de debilidad.
No obstante, si la deshidratación continúa, comienza a decrecer el volumen plasmático produciéndose una bajada de la tensión arterial, lo que obliga al corazón a bombear la sangre con más frecuencia e intensidad. Al mismo tiempo, se disparan los mecanismos vasoconstrictores mediados por la renina y la angiotensina con el fin de exprimir el flujo de sangre, especialmente hacia el riñón y el cerebro.
Llegado un punto, el volumen plasmático y la tensión arterial pueden llegar a ser insuficientes para mantener el filtrado glomerular desencadenándose el colapso de la función renal. A partir de ese momento, la acumulación creciente de residuos metabólicos como la urea, la creatinina, el ácido úrico y el ácido fosfórico, entre otros, ocasionan un cuadro de toxicidad grave. Asimismo, la acumulación de electrolitos (potasio, sodio, magnesio, calcio, cloro, etc) aumenta la concentración del medio interno (plasma, intersticio y citoplasma celular) por encima de los límites fisiológicos comprometiéndose el desarrollo de procesos cruciales como la transmisión de los impulsos nerviosos, la contracción muscular y el transporte activo de sustancias a través de las membranas. En consecuencia, devienen alteraciones musculares, cardiacas y neurológicas como espasmos, arritmias, falta de sensibilidad y hormigueo en las extremidades, visión borrosa, delirios, letargia, y finalmente, el coma y la muerte.
Los síntomas de deshidratación comienzan a ser graves a partir de pérdidas superiores al 10% del agua corporal total y pueden conducir a la muerte si éstas superan el 15-20%.
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