8.6.4. La rehidratación del niño
La rehidratación consiste en la administración programada y adaptada de agua y electrolitos hasta restituir el equilibrio hidroelectrolítico. Para tal fin están indicadas bebidas especiales denominadas sueros de rehidratación oral (SRO) que aportan agua, sales (en especial sodio) y glucosa en las proporciones idóneas de cara a alcanzar los objetivos de restitución hidrosalina en el menor tiempo posible. Véase la tabla 2.11.
- Algo a tener en cuenta: La presencia de glucosa en las SRO:
Es relevante pues facilita la asimilación de sodio al traspasar ambos solutos conjuntamente la barrera enterocítica mediante un sistema activo de cotransporte. Recuérdese el capítulo 1, el apartado 6.2.
Algunas SRO sustituyen parte de su contenido en glucosa por polímeros de ésta, concretamente por maltodextrinas que, al ser moléculas más grandes, propician una menor osmolaridad de la fórmula. Del mismo modo, se ha valorado la sustitución de la glucosa por aminoácidos neutros como la glicina, la alanina o la glutamina, dado que éstos potencian igualmente la asimilación del sodio al presentar el mismo mecanismo de transporte que la glucosa sin incidir tanto como ésta en la concentración de la fórmula. No obstante, no se ha demostrado que estas variantes aporten ventajas significativas respecto a las SRO con glucosa.
Los SRO pueden presentarse en polvo para ser reconstituidos con agua, o bien en solución líquida. Los primeros, siendo más baratos, plantean riesgos derivados de posibles errores en la dosificación y del empleo de aguas contaminadas o demasiado ricas en sales.
En general las SRO están indicados para la prevención y el tratamiento de todas las formas de deshidratación leve y moderada, (véase la tabla 2.6). Por el contrario, están totalmente contraindicados en casos de shock hipovolémico, shock séptico, disminución o pérdida de consciencia, deshidratación grave (pérdida >10% del peso), diarrea descontrolada (>10 ml/kg/hora) e íleo paralítico. Asimismo, su uso debe ser valorado en casos de insuficiencia renal, vómitos intensos o si la evolución del niño empeora durante su administración.
Para comenzar la rehidratación se recomienda administrar pequeños bolus de 5-10 ml de SRO cada 90 segundos aproximadamente utilizando una cucharilla o una jeringa. De este modo el objetivo es conseguir una ingesta de 150-300 ml/hora. Si el niño vomita puede emplearse una sonda nasogástrica de pequeño calibre y perfundir la solución de forma continua a un ritmo similar al rango anterior.
En deshidrataciones leves, tanto isoosmolares (las más frecuentes en niños con gastroenteritis) como hipoosmolares, se recomienda administrar 50ml/kg de SRO cada 4 horas y 100 ml/kg cada 6 horas en las de carácter moderado. La deshidratación hiperosmolar (frecuente en lactantes) requiere un mayor tiempo de rehidratación (de 8 a 12 horas). En general, cuanto menor es la natremia más tarda en restablecerse el equilibrio hidroelectrolítico.
La rehidratación se consigue cuando se recupera el peso perdido por las diarreas y se normaliza la diuresis. A partir de este momento es recomendable administrar SRO como mantenimiento hasta que hayan desaparecido todos los síntomas de gastroenteritis. En esta fase han de cubrirse las necesidades y compensarse las pérdidas puntuales ocasionadas por los vómitos o las diarreas que aun puedan producirse. Para ello se recomienda, en el caso de las diarreas leves, la ingestión de unos 100 ml/kg/día de SRO de mantenimiento con un aporte de sodio algo inferior a las SRO de inicio (50 y 60 mEq/l). En el caso de que las diarreas o los vómitos sean más cuantiosos, deben ser compensados con un volumen equivalente de SRO. A modo de referencia básica, pueden administrarse de 5 a 10 ml/kg por cada diarrea y 2 ml/kg por cada vómito. Si las deposiciones son frecuentes y difíciles de cuantificar se recomienda restituir las pérdidas administrando 10-15 ml/kg/h de SRO, no superando los 150 ml/kg/día.
En el caso de los lactantes que sufren diarreas moderadas es esencial compensar las pérdidas con la dosis adecuada de SRO. Para ello resulta muy útil pesar el pañal antes y después de su cambio, lo que permite estimar con bastante exactitud la dosis de SRO a administrar. Como mantenimiento, se aconseja ajustar la administración de SRO a los requerimientos energéticos: 1,5 ml/kcal en bebés de hasta 12 meses y 1 ml/kcal para niños a partir de 1 año. Véase la tabla 2.10.
Los cuadros graves de deshidratación (con pérdidas de masa corporal superiores al 7-10%), pueden llegar a ocasionar shock hipovolémico, pérdida de consciencia y fallo renal. En estos casos se hace necesaria la perfusión parenteral urgente de fluidos hidrosalinos específicos para restituir la volemia y garantizar la función renal. Solo una vez conseguido este objetivo se iniciará la administración de SRO. La restitución parenteral de agua, electrolitos y azúcares comporta riesgos que deben ser controlados en un contexto hospitalario.
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