* Relación de los principales tipos y funciones de hipoclucemiantes orales
Como se verá a continuación, un solo fármaco puede actuar a varios de los anteriores niveles simultáneamente. Los principales hipoglucemiantes orales son los siguientes:
- Sulfonilureas. Los diversos tipos de sulfonilureas son ampliamente utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2, tanto de forma aislada, como en combinación con otros antidiabéticos orales o con insulina. Actúan aumentando la producción de insulina por parte de las células beta pancreáticas mediante la alteración de su equilibrio electrolítico. Esto lo consiguen bloqueando la salida de potasio citoplasmático, lo que aumenta de su concentración intracelular de modo que se reduce la diferencia de potencial eléctrico entre el citoplasma y el líquido extracelular, tal situación propicia la despolarización de la membrana de la célula beta y la entrada masiva de calcio extracelular, lo que a su vez propicia la migración de pequeñas bolsas citoplasmáticas (gránulos) cargadas de insulina hasta la membrana desde donde vierten su contenido al espacio extracelular y de ahí a la sangre.
Asimismo, mediante un mecanismo parcialmente dilucidado, las sulfonilureas incrementan el rendimiento de la insulina aumentando la sensibilidad hacia ella de las células musculares y adiposas, lo cual a largo plazo produce una disminución de la insulinemia sin que ello suponga un aumento paralelo de la glicemia.
- Algo a tener en cuenta:
La menor resistencia periférica a la insulina podría ser una consecuencia positiva a medio plazo derivada de la disminución mantenida de la glicemia desde el inicio del tratamiento.
- Metilglinidas. Son secretagogos insulínicos de acción rápida, actúan mediante un mecanismo parecido al de las sufonilureas, aunque en este caso el fármaco actúa sobre un receptor de membrana diferente y sus efectos son más precoces, por lo que son eficaces de cara al control de la hiperglicemia postpandrial.
- Biguanidas. Su efecto hipoglucemiante se basa en una disminución de la producción endógena de glucosa al inhibir los procesos de gluconeogénesis hepática y al mejorar significativamente la capacidad de entrada de la glucosa en las células consumidoras, principalmente musculares. En la actualidad las biguanidas (metformina) constituyen el antidiabético de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Puede utilizarse solo o combinado con otros antidiabéticos.
- Tiazolinedionas. Su acción hipoglucemiante se basa en la mejora de la sensibilidad a la insulina de las células hepáticas, musculares y, en menor medida, de los adipocitos, así como en la disminución de la gluconeogénesis hepática. El tratamiento con tiazolidinedionas suele combinarse con sulfonilureas o con biguanidas.
- Inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa). Disminuyen el ritmo de asimilación de la glucosa al inhibir la acción de enzimas intestinales como las maltasas, las dextrinadas, las sacarasas y las lactasas, encargados de hidrolizar a los H de C y liberar glucosa y otros monosacáridos asimilables. Este efecto reduce el impacto glicémico tras las comidas propiciando una curva de asimilación de glucosa mucho menos pronunciada, lo que mejora el rendimiento de la insulina y contribuye a disminuir la insulinemia. La acarbosa suele utilizarse en diabéticos que no requieren tratamiento con insulina, bien como tratamiento único o en combinación con otros hipoglucemiantes. En el caso de diabéticos obesos, puede estar indicada su combinación con insulina.
- Incretínicos. Acentúan la eficacia del sistema activador para la síntesis postpandrial de insulina mediado por las incretinas: péptidos intestinales como el GLP1 (glucagon like peptide factor-1) y el GIP (glucose insulinotropic peptide) segregados en respuesta a la llegada de glucosa derivada de los alimentos. Las incretinas tienen una acción limitada al ser degradadas rápidamente por enzimas específicos (como el dipeptidil peptidasa 4). Existen dos tipos de antidiabéticos incretínicos: los incretinmiméticos, como el exenatide, que imitan la acción de las incretinas aunque con más intensidad al tener una vida media más larga, y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa, como la sitagliptina, que alargan la presencia de las incretinas corporales aumentando su concentración. En el caso del exenatide, además de mejorar la secreción de insulina postpandrial, se han observado otros efectos beneficiosos respecto al control de la diabetes como son un moderado retraso en el vaciado gástrico, la inhibición de la síntesis pancreática de glucagón y una cierta disminución del apetito que facilita el control ponderal.
- Algo a tener en cuenta:
El exenatide se administra mediante inyecciones subcutáneas por lo que no puede considerarse un antidiabético oral.
- Inhibidores del sistema endocanebinoideo (Rimonabant). Amortiguan la respuesta de los receptores cerebrales del denominado sistema endocanabioide a determinados neuropéptidos relacionados con el estímulo del apetito. De este modo mejoran el control de la diabetes al propiciar pérdidas ponderales, especialmente en aquellas personas con tendencia a comer en exceso.