Módulo 5.2. Fisiopatología relacionada con el consumo de las proteínas.

12.1.8. Pancreatitis aguda necrotizante

Esta patología suele aparecer de forma súbita siguiendo una evolución incierta que puede llegar a ser fatal (la mortalidad es del 5 al 20%). Los pacientes muestran a menudo un estado hipercatabólico parecido al que se produce tras cirugía o durante la sepsis, hecho que les sitúa en grave riesgo de desnutrición por lo que es crucial un adecuado soporte nutricional.

La pancreatitis puede desencadenarse debido a múltiples causas como infecciones,  alteraciones de las vías biliares o alcoholismo. Cursa con inflamación del páncreas asociada frecuentemente a la obstrucción total o parcial de las vías por las que circulan los jugos pancreáticos hacia el duodeno. Tales jugos, ricos en enzimas hidrolíticos, se remansan en plena víscera donde comienzan a dañar los tejidos circundantes produciendo inflamación y, en casos graves,  necrosis, fistulación, pseudoquiste y sepsis intraabdominal.

Durante la enfermedad el paciente entra en un balance de nitrógeno marcadamente negativo como consecuencia de un acelerado catabolismo proteico muscular, esto genera una importante liberación de aminoácidos con el consiguiente aumento en la excreción de urea y de nitrógeno proteico (hasta 20-30 g diarios). Esta masiva pérdida de aminoácidos afecta al pool hepático y sanguíneo, pero muy significativamente, a los aminoácidos ramificados y a la glutamina, que pasan a ser claramente deficitarios. Por otro lado, los intermediarios inmunes propios de la sepsis y de la  respuesta inflamatoria potencian el hipercatabolismo proteico.

El soporte nutricional debe ser precoz dado que cada día el paciente avanza hacia la desnutrición pero, al mismo tiempo, ha de ser progresivo ya que la sobrealimentación inicial puede estimular la producción pancreática de enzimas, lo que agravará la evolución de los síntomas. Por otro lado, un aporte elevado de proteínas durante la fase catabólica apenas será útil para nivelar el balance nitrogenado ya que la mayor parte será  degradada y eliminada. En algunos casos se opta por la nutrición enteral con preparados a base de nutrientes total o parcialmente hidrolizados  (oligoméricos o elementales) perfundidos a nivel de yeyuno. Por el contrario, la dieta polimérica oral, intragástrica o duodenal debe excluirse ya que el paso de alimentos por boca, estómago y duodeno estimulará directamente las secreciones pancreáticas. En casos de mayor gravedad es preciso recurrir a la nutrición parenteral.

  • Algo a  tener en cuenta. En el tratamiento de la pancreatitis aguda es frecuente administrar inhibidores de la secreción enzimática como la somatostatina:

Los requerimientos proteicos de los pacientes con pancreatitis aguda se sitúan en torno a 1,8 y 2,3 g por kilo de peso y día, mientras que las necesidades energéticas aumentan entre un 30 y un 50% por encima de la tasa de metabolismo basal. No obstante, es aconsejable ajustar la dieta a las necesidades reales a fin de evitar la ya citada sobreestimulación exocrina del páncreas.

  • Algo a tener en cuenta. Glutamina y aminoácidos ramificados en el manejo nutricional de la  pancreatitis aguda:

Es habitual el empleo de fórmulas ricas en aminoácidos ramificados y en glutamina ya que ambos nutrientes se ven notablemente mermados durante el curso de la enfermedad  y  habida cuenta de su importante papel en el metabolismo proteico muscular y de su relación con la recuperación de la masa magra y del balance nitrogenado. Por otro lado, cabe recordar que los suplementos de glutamina, a parte de compensar las mayores pérdidas de aminoácidos, podrían mejorar la integridad de la mucosa intestinal y, en consecuencia, la capacidad de asimilación de nutrientes.

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