Módulo 5.2. Fisiopatología relacionada con el consumo de las proteínas.

12.2.2. Insuficiencia renal crónica (IRC)

Consiste en un progresivo e irreversible deterioro del funcionalismo renal manifestado por una paulatina disminución del filtrado glomerular. Este proceso puede estabilizarse en un estado de conservación parcial de la capacidad depurativa y endocrina sostenible temporalmente con medidas dietéticas y terapéuticas. No obstante, a medio y largo plazo la IRC suele progresar hacia la extinción funcional haciendo necesaria la diálisis y, en su caso, el transplante renal.

La IRC se produce por la destrucción de una notable proporción de nefronas a consecuencia de diversos factores (infecciosos, toxicológicos, autoinmunes, etc.) que ocasionan inflamación y daños más o menos irreversibles en las estructuras capilares y tubulares como, por ejemplo, los que llegan a observarse tras glomerulonefritis y pielonefritis graves. Así mismo, la IRC puede ser consecuencia de patologías primarias como la diebetes mellitus, una de cuyas complicaciones más importantes es la nefropatía diabética. En este caso la circulación sanguínea capilar se ve alterada por factores relacionados directa o indirectamente con la hiperglicemia, los cuales acaban dañando la nefrona: microateromatosis, glicosilación y coagulación obstructiva de proteínas plasmáticas (básicamente hemoglobina y albúmina), alteraciones del flujo y del filtrado glomerular debidas a desajustes de la presión arterial originadas por la neuropatía diabética, etc.  En otras ocasiones la IRC deviene tras infecciones estreptocócicas que traen consigo la aparición de agregados inmunológicos causantes de una respuesta autoinmune dañina para la red capilar renal.

  • Algo a tener en cuenta. Reserva funcional renal y desarrollo de la IRC.

El elevado número de nefronas (más de 2 millones en ambos riñones) y su independencia fisiológica  confieren al riñón una considerable reserva funcional, hasta tal punto de que la capacidad depurativa puede mantenerse prácticamente normal con solo un tercio de las nefronas funcionantes. Esto significa que el deterioro renal suele comenzar mucho antes de que aparezcan los primeros síntomas de IRC,  momento en el que el grado de afectación puede ser muy considerable.  Por tal motivo, es muy importante un diagnóstico precoz mediante la realización periódica de pruebas morfológicas y funcionales, principalmente en aquellos grupos de personas con un mayor riesgo de desarrollar  IRC como son los diabéticos y los hipertensos de larga evolución.

Una de las principales consecuencias de la IRC es el denominado síndrome urémico, producido por la acumulación en plasma de diferentes sustancias tóxicas entre las que destacan los metabolitos proteicos que el riñón no depura al ritmo adecuado: urea, poliaminas, guanidinas, creatinina, ácido úrico y nucleótidos entre otros.

Desde el primer diagnóstico la dieta puede resultar determinante de cara a la conservación de la función renal. En este sentido, muchos autores consideran que un exceso de proteínas contribuye a un deterioro más rápido y, en consecuencia, recomiendan una restricción proteica precoz a fin de retrasar al máximo la aparición del síndrome urémico. Así, las dietas ajustadas en proteínas pueden estar indicadas desde las primeras fases de la IRC  hasta el periodo de prediálisis.

Generalmente no se decide instaurar dietas con un aporte medio de 0,6-0,8 g de proteina/kg/día hasta que no se detectan tasas de aclarado de creatinina iguales o inferiores a 30 ml/minuto. También suele tomarse como referencia la tasa de filtrado glomerular, recomendándose consumos de hasta 0,8 g de proteína/kg/día para filtrados superiores a 25 ml/minuto y de 0,6 g/kg/día para filtrados inferiores propios de situaciones de prediálisis.

Este tipo de dietas hipoproteicas suelen contemplar, además, un cierto control de fósforo dado que sus niveles plasmáticos aumentan en paralelo a su menor capacidad de eliminación renal. De todos modos, tal recorte es consustancial a la disminución del consumo de carnes, pescados y lácteos impuesta por la propia limitación proteica. Por su parte, la restricción hídrica y electrolítica, principalmente de sodio, se hace necesaria  en casos de IRC avanzada.

  • Algo a tener en cuenta. Dietas hipoproteicas para IRC en el medio hospitalario:

Los hospitales disponen de dietas estandarizadas pensadas, tanto para  pacientes renales crónicos en fase de prediálisis, como para pacientes con IRA. Suele tratarse de planes alimentarios que aportan  40 ó 60 g diarios de proteínas y que incluyen, además, una restricción variable de fósforo, potasio y sodio adaptada a la situación clínica de cada paciente.

En el caso de pacientes ambulatorios, sobre la base de los anteriores planes,  se facilitan listados de alimentos aconsejados y desaconsejados en función de las mayores o menores restricciones de sodio, potasio y fósforo. Como se verá a continuación, las dietas hipoproteicas por debajo de los 0,8 g/kg/día (60 g diarios de proteínas)  suelen resultar deficitarias en energía y en nutrientes como el hierro, el calcio, aminoácidos esenciales y vitamina B6,  por lo que puede ser preciso el uso de suplementos nutricionales específicos.

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