Módulo 5.2. Fisiopatología relacionada con el consumo de las proteínas.

 12.4.1. Homocistinuria

Tal denominación se da a consecuencia de la excreción urinaria de homocisteina, sustancia que también se acumula en la sangre produciendo hiperhomocisteinemia. La homocisteína es un metabolito intermediario de la metionina que presenta dos rutas metabólicas principales: una de integración a la síntesis proteica y otra de transformación en cisteína. Esta segunda vía comprende sucesivas reacciones de metilación a partir de la metionina que dan lugar sucesivamente  a 5-adenosil-homocisteína y a adenosina-homocisteína. A partir de aquí, una parte de la homocisteína continúa un ciclo de remetilaciones hasta reconvertirse en  metionina, siendo primero el 5-metil-tetrahidrofolato (derivado del ácido fólico activo) y después la betaína los principales donadores de grupos metilo. La vitamina B12 es esencial para el paso del gupo metilo a la homocisteína y permite, a su vez, la reactivación del ácido fólico. Otra parte importante de la homocisteína entra en una vía de reacciones de transulfuración, condensándose con el aminoácido serina para dar cistationina y posteriormente cisteína y alfacetobutirato. Véase la figura 5.37.

El paso afectado en la llamada homocistinuria clásica es el de homocisteína a cistationina. Esta reacción está catalizada por la cistationina-beta-sintetasa (CBS), dependiente de la piridoxina (vitamina B6) que actúa como cofactor. La deficiencia de CBS  produce acumulación de homocisteína y déficit de cisteína, lo que desencadena la enfermedad.

La indidencia de la homocistinuria clásica se sitúa entre el 0,0004 y el 0,0034 % de los recién nacidos, los cuales suelen ser diagnosticados precozmente gracias a la aplicación generalizada del test neonatal para la detección de enfermedades congénitas del metabolismo.

La acumulación de homocisteína produce alteraciones oculares (deformación del cristalino, glaucoma y miopía), óseas (osteodistrofia y osteoporosis), circulatorias (ateroesclerosis precoz y  trombo-embolismos tanto arteriales como venosos) y neuropsiquiátricas (retraso mental y trastornos neurológicos).

  • Algo a tener en cuenta:

El mecanismo por el que la homocisteína produce alteraciones circulatorias parece relacionarse con una proliferación anormalmente incrementada de las células musculares lisas en el endotelio vascular. Véase el capítulo 4 correspondiente a los lípidos, el apartado 9.3.8).

El tratamiento de la homocistinuria consiste en minimizar la ingesta de metionina, aunque no puede suprimirse completamente al tratarse de un aminoácido esencial. Los niños diagnosticados en el periodo neonatal deben seguir una dieta restringida en metionina y suplementada con cisteína (200 mg/día). Si conservan actividad enzimática CBS residual estos niños suelen responder bien a la administración de dosis elevadas de piridoxina, mostrando una clara mejora en el rendimiento de la CBS.

El diagnóstico precoz, la eficaz restricción de metionina y, en su caso, la suplementación vitamínica  permiten evitar, en buena medida, el desarrollo de las manifestaciones clínicas. Si el diagnóstico es tardío (niños mayores y adultos) las perspectivas son tanto peores cuanto más hayan avanzado los síntomas hasta el comienzo del tratamiento. En estos casos, si  se conservan restos de actividad CBS, el tratamiento suele reducirse a altas dosis de piridoxina  (250-500 mg/día) sin necesidad de restringir la metionina ni de suplementar con cisteína. Por el contrario, en pacientes que no responden al tratamiento vitamínico se impone un drástico recorte en la ingesta de metionina, con las dificultades que ello implica de cara al diseño y al cumplimiento de la dieta.

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