Módulo 5.2. Fisiopatología relacionada con el consumo de las proteínas.

12.4.11. Alteraciones genéticas que afectan el ciclo de la urea

Como se describió en el apartado 8.7, la función del ciclo hepático de la urea es la transformación del principal producto del catabolismo proteico, el amoniaco (NH3), en una sustancia soluble y de relativa baja toxicidad que puede ser eliminada fácilmente a través de la orina, la urea. Por otro lado, cabe recordar la existencia de un sistema secundario de excreción renal de amoniaco mediado por la glutamina y el glutamato (véase la figura 5.23). Las alteraciones en el ciclo de la urea tendrán como consecuencia principal la acumulación tóxica de amoniaco manifestada con hiperamoniemia.

Los trastornos del ciclo de la urea se encuadran dentro de las enfermedades congénitas del metabolismo por déficits enzimáticos que afectan a los diversos pasos de transformación bioquímica entre el amoniaco, como primer sustrato, y la urea, como producto final. Existen hasta seis variantes patológicas en función del enzima deficitario. Las más frecuentes afectan a enzimas intramitocondriales como la carbamil fosfato sintetasa (CFS), esencial para la transformación del amoniaco y el CO2 en carbamil fosfato y, sobre todo, la ornitintranscarbamilasa (OTC), enzima catalizadora de la reacción entre la ornitina y el carbamil fosfato, que da lugar a citrulina. Ambas variantes se diagnostican al observarse hipocitrulinemia.

Otra variante de la enfermedad, en cambio, se caracteriza por la hipercitrulinemia al verse afectado el enzima citoplasmático involucrado en la transformación de citrulina en succinilarginina: la succinilarginina sintetasa. Por otro lado, la eliminación urinaria de ácido argininsuccínico delata la deficiencia de succinil arginasa, enzima que cataliza el paso de succinilarginina a arginina.

La incidencia de la  deficiencia de OTC es casi similar a la de la fenilcetonuria, afectando a un 0,0067 % de los recién nacidos.

* Nota:  Para identificar y localizar las alteraciones enzimáticas que afectan al el ciclo de la urea, véase la figura 5.24. 

En general, las enfermedades del ciclo de la urea producen hiperamoniemia dando lugar  a un cuadro tóxico de tipo neurológico que puede derivar en encefalopatía y en retraso mental. Los síntomas comienzan a aparecer desde las primeras semanas de vida y deben ser contrarrestados de inmediato mediante un tratamiento en el que la restricción proteica juega un papel fundamental.

Como es lógico, para diseñar la estrategia nutricional es clave partir de un diagnóstico claro del tipo de deficiencia enzimática y de su grado de severidad, basado en estudios de actividad enzimática residual. Ambos factores, así como otros escasamente comprendidos, determinarán la tolerancia proteica máxima de cada niño, es decir, la mayor  cantidad de proteínas que éste puede metabolizar con un incremento asumible de la amoniemia.

Por otro lado, en función del enzima afectado, se producirán deficiencias concretas de diferentes productos del ciclo de la urea que deberán ser adecuadamente suplementados. Este es el caso de la  citrulina, cuando las deficiencias afectan a  enzimas mitocondriales (CFS y OTC) que producen hipocitrulinemia, y  el de la arginina, en los casos de  citrulinemia y de argininsuccinuria ocasionadas por deficiencias de enzimas citoplasmáticos (succinilarginina sintetasa y succinilarginasa).

Dado que las alteraciones metabólicas del ciclo de la urea implican una intolerancia a las proteínas en general y no a aminoácidos concretos, el objetivo de la dieta será ajustar la ingesta proteica a la tolerancia máxima observada, haciendo especial hincapié en satisfacer las necesidades mínimas de aminoácidos esenciales. Como es lógico, la dificultad para el diseño de la dieta aumenta cuanto menor sea dicha tolerancia. En los casos más graves no es siquiera posible administrar una cantidad suficiente de proteínas para cubrir las necesidades sin llegar a causar hiperamoniemia. En casos de menor severidad, los requerimientos se alcanzan reduciendo el consumo proteico a preparados específicos formulados a partir de concentrados de aminoácidos esenciales (ver tabla 5.32). No obstante, son frecuentes los niños que toleran dietas moderadamente hipoproteicas (0,6-0,7 g de proteína/kg/día) convenientemente suplementadas con arginina y, si es preciso, con citrulina.  En estos casos es viable programar un consumo cíclico  y controlado de alimentos ricos en proteínas de buena calidad  como carnes, huevos, leche y pescados sin rebasar nunca las cantidades máximas admisibles.

  • Algo a tener en cuenta. La mayor tolerancia proteica durante la lactancia:

Algunos estudios han constatado que los recién nacidos muestran una mayor tolerancia a las proteínas debido a la intensidad de los procesos anabólicos asociados al  elevado ritmo de crecimiento. Esto reduce notablemente la producción de amoniaco y,  por lo tanto, la dependencia del organismo al ciclo de la urea, permitiendo que algunos recién nacidos puedan alimentarse, aunque sea de forma parcial, con lactancia materna o artificial.

Como conclusión, conviene remarcar que no es posible establecer una dieta tipo para los  déficits enzimáticos que afectan al ciclo de la urea, si bien la mayoría de pautas alimentarias habrán de presentar una mayor o menor grado de restricción proteica.

  • Algo a tener en cuenta. El peligro latente de la descompensación:

Del mismo modo que en el resto de enfermedades que afectan al catabolismo de las proteínas, las situaciones que implican un mayor catabolismo proteico como las infecciones, los procesos inflamatorios, el ayuno y otras,  incrementan la acumulación de metabolitos tóxicos, en este caso de amoniaco, lo que se manifiesta con picos hiperamoniémicos. A fin de controlar esta circunstancia, es muy importante detectar las situaciones de riesgo para evitar balances negativos de nitrógeno. Con este objetivo es esencial realizar un soporte nutricional que tenga en cuenta el incremento temporal de las necesidades de proteínas, pero al mismo tiempo, que ajuste  la ingesta proteica al límite máximo de tolerancia.

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