* Alteraciones en el transporte y en el metabolismo de las grasas que dan lugar a las principales dislipemias primarias
Algunos tipos de hipercolesterolemias familiares son debidas a la deficiente captación de LDL-colesterol por los tejidos, lo que da lugar a su acumulación en la sangre (más de 500 mg/dl). En otros casos pueden darse simultáneamente fallos en los mecanismos que inhiben la síntesis de colesterol (mediada por el enzima HMG-CoA-reductasa) y en los que propician su eliminación. A estas disfunciones pueden sumarse otras que afectan al metabolismo de las lipoproteínas de baja densidad (LDL y VLDL).
- Algo a tener en cuenta:
La dificultad para la captación de LDL por parte de los tejidos puede ser debida a varios factores: 1/ a la falta o a la malformación de receptores proteicos celulares para las Apo B100 de las LDL; 2/ a deficiencias en el transporte de dichos receptores celulares desde el citoplasma celular a la membrana endotelial o 3/ a alteraciones en el proceso de endocitosis por el que la membrana envuelve las LDL y las incorpora al interior de la célula.
En ocasiones, a ciertas alteraciones en el metabolismo de las LDL se une un incremento anormal en la producción hepática de VLDL parejo a una descontrolada fabricación de Apo B100. Entonces aparecen niveles moderadamente elevados de colesterol unidos a estados de hipertrigliceridemia según fenotipos que pueden variar entre el IIa, el IIb y el IV.
Algunas hipertrigliceridemias familiares se caracterizan por un incremento anormal en la producción hepática de triglicéridos, con el consiguiente aumento del número y del tamaño de las lipoproteínas VLDL. Esta situación suele coincidir con niveles muy elevados de triglicéridos y cantidades normales o moderadamente elevadas de colesterol (fenotipo IV).
Otros tipos de dislipemias familiares, las disbetalipoproteinemias, son debidas a alteraciones en la síntesis de la apo E (presente en los quilomicrones residuales, en las VLDL residuales y en las HDL), esta apolipoproteína es necesaria para la captación hepática de dichas lipoproteínas al ser reconocida por las lipasas hepáticas que actúan sobre ellas. De este modo, el defecto de la apo E implica un aumento moderado de la trigliceridemia ( VLDL y quilomicrones) y de la colesterolemia con un incremento muy significativo de las proteínas IDL (fenotipo III). Este tipo de dislipemias pueden precipitarse por factores como el hipoparatiroidismo y la obesidad, suponiendo un potente factor aterogénico dado que el exceso de colesterol circulante es captado por los macrófagos hasta convertirse en células espumosas, a lo que se une a la mermada eficacia de las HDL en su papel de retornar el exceso de colesterol al hígado dada su sobrecarga de triglicéridos y la alteración de su apo E.
En algunos casos de hipertrigliceridemias familiares la causa obedece a una deficiente acción de los enzimas lipoproteín lipasas (LPL) endoteliales, encargados de hidrolizar a los triglicéridos de las VLDL y de los quilomicrones en ácidos grasos como paso previo necesario para su captación por parte de los tejidos. Esta deficiencia puede deberse a la escasez de LPL, pero también a alteraciones en la síntesis de apolipoproteína CII, que activan a las LPL. De una u otra forma, se produce un exagerado aumento de triglicéridos (1000-1500 mg/dl) en forma de VLDL (caso de las dislipemias tipo IV y V) o de quilomicrones (dislipemias tipo I o hiperquilomicronemia).
Las hipertrigliceridemias no acompañadas de hipercolesterolemia (como las de tipo I y algunos casos de tipo IV) no afectan directamente en el desarrollo de ateroesclerosis dado que el exceso aislado, tanto de VLDL como de quilomicrones, acaba siendo asumido por el hígado. No obstante, el aumento en la síntesis hepática de triglicéridos con el consiguiente incremento de los niveles de VLDL da lugar a lipoproteínas LDL más pequeñas y densas de lo normal que presentan un carácter más aterogénico, dada su mayor susceptibilidad para ser captadas por las células musculares lisas de la pared endotelial así como por los macrófagos. Este fenómeno podría estar relacionado con una mayor remanencia y transferencia de triglicéridos de las VLDL a las LDL, las cuales continuarían siendo atacadas por las enzimas lipoproteínlipasas reduciéndose en exceso su tamaño y, por lo tanto, su densidad.
- Algo a tener en cuenta:
La hipertrigliceridemia pronunciada y aislada altera la circulación sanguínea a través del páncreas constituyendo un importante factor de riesgo de pancreatitis.
Cuando a una situación de hipertrigliceridemia severa por VLDL (>1000 mg/dl) se le une una hipercolesterolemia acusada (>300 mg/dl), el riesgo de ateroesclerosis se multiplica, es el caso de las llamadas hiperlipidemias mixtas que se suelen expresar según el fenotipo V.
- Algo a tener en cuenta. Tratamiento farmacológico de las dislipemias:
Si las dislipemas son moderadas, el tratamiento farmacológico suele suceder a la intervención dietética, siempre que ésta no produzca resultados positivos en un plazo aproximado de 6 meses. No obstante, las dislipemias severas requieren la administración de fármacos en paralelo a la dieta desde el inicio del tratamiento.